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＊ご希望商品が異なる場合は、商品ごとにお申し込みください。

【例】 商品 A を１個 と 商品 B を２個 をご希望の場合
→　　商品 A を１個で１回目の申し込みメールをする。
→　　その後、商品 B を２個で２回目の申し込みメールをする。
　　　　　　　　　　＊ご不明な点、質問等ございましたら 「⑮お問い合わせ」 に記入してください。


①　商品名
※ 各々商品ごとのお申し込みとなります。
②　個数
※ 商品により単品商品またはセット商品があります。
③　会員番号
（ハイフン含む10桁）		 ※半角で入力してください○○○○○-○○○○
④　会員氏名 【例】葛飾　太郎
⑤　郵便番号 〒
⑥　自宅住所
【例】東京都葛飾区青戸7-2-1 テクノプラザかつしか
⑦　電話番号（自宅・携帯） ※必ず連絡が取れる番号をお願いします
お届け先　⑧・⑨・⑩・⑪
⑧　郵便番号 〒
⑨　ご住所
※ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ は、自宅住所（④～⑦）と同じ場合は入力の必要はありません。
※ お届け先によっては、送料がかかる場合がございます。
⑩　受取人氏名 【例】葛飾　花子
⑪　電話番号 ※必ず連絡が取れる番号をお願いします
⑫　お支払方法 　

　

※振込手数料はご負担ください。
※振込締切日までに、必ずお振込みをお願いいたします。

※ 商品により発送予定日、支払方法が異なるため掲載月の情報誌でご確認ください。
⑬　配達希望日時 　
　年　 　月 　　　日　　 　　
※ あくまでも 『参考』 とさせていただきます。
日時指定できない商品もございます。詳細は情報誌でご確認ください。　
⑭　メールアドレス 【例】katsushika_taro@example.com

【確認用メールアドレス】
※半角英数字で入力してください
⑮　お問い合わせ 他
  • 受付は、締切日当日の１７時までに受信した申込みまでとなります。
  • 申込締切日は、イベントごとに記載してありますので、必ず確認してください。
  • 詳しくは「ほっと・たいむ葛飾」をご覧ください。
  • お申し込み後の キャンセル ・ 払い戻し はできません。
    譲渡、転売禁止
  • 商品購入後のお問い合わせは、直接販売元にお願いいたします。